Verzilveren LVG-indicaties vanaf 1 januari 2019

Per 1 januari 2019 veranderden de regels voor het leveren van zorg aan cliënten met een LVG-indicatie. Nog niet voor al onze cliënten en zorgaanbieders is duidelijk hoe de nieuwe regels gaan werken. Wij verduidelijken graag de achtergrond van de volgende wijzigingen:

1. Zorgkantoren zetten vanaf 1 januari 2019 geen LVG-profielen meer om naar een VG toewijzing. Het is ook niet meer mogelijk om een LVG-indicatie structureel te verzilveren in VPT of MPT. De enige uitzondering op deze regel is de overbrugging tot opname in een LVG-behandelingstelling.
2. Vanaf 1 januari 2019 maken zorgkantoren voor het leveren van zorg aan klanten met een LVG-indicatie alleen nog afspraken met zorgaanbieders die passende integrale behandelzorg in een verblijfssetting leveren.
3. Wij hanteren in afstemming met het ministerie van VWS en de NZa een coulanceregeling voor klanten met een LVG-indicatie die voor 1 januari 2019 is afgegeven en die zij elders verzilveren. Deze coulanceregeling is tot 31 december 2020 van toepassing. Wel gaan wij al dit najaar in gesprek met zorgaanbieders om te komen tot een passend aanbod of oplossing voor klanten die hun LVG-indicatie nu niet verzilveren bij een LVG-behandelinstelling.
4. LVG-behandelinstellingen vragen tijdig een nieuwe indicatie aan als de jongere uitbehandeld is.
5. VWS en NZa passen per 1 januari 2020 een aantal regels aan, zodat zorgkantoren en zorgaanbieders passende zorg kunnen bieden aan deze klanten. Zorgkantoren overleggen nog met het ministerie van VWS, NZa en zorgaanbieders over een oplossing voor twee specifieke situaties. Wij informeren u zodra wij meer weten.

1. Vanaf 2019 zet Zorgkantoor Zorg en Zekerheid geen LVG profielen meer om naar een VG toewijzing

Tot 2019 keken wij vooral naar de duur van de indicatie en niet naar de inhoud van de indicatie. Zolang de LVG-indicatie geldig was (vaak tot het 23^e jaar), had deze cliënt in onze ogen recht op toegang tot de Wlz. Daarom zette Zorg en Zekerheid op verzoek van zorgaanbieders de LVG-indicatie soms tijdelijk om naar een indicatie die bij de betreffende zorgaanbieder past (bijvoorbeeld VG). Onze cliënten met een LVG-indicatie konden hierdoor gemakkelijk doorstromen naar voorzieningen waar de nadruk meer lag op verblijf en niet op behandeling.

Het ministerie van VWS heeft in 2018 aangegeven dat dit niet klopte. Wij hebben het ministerie toen gevraagd wat de bedoeling is van een LVG-indicatie: “het is aan de zorgkantoren om integrale behandelzorg in een verblijfssetting in te kopen die past bij het door het CIZ geïndiceerde LVG-zorgprofiel”. Een andere invulling van de indicatie (zoals thuis behandelen en wonen bij een instelling zonder behandeling). Het is daarom niet meer mogelijk om een LVG-indicatie structureel te verzilveren in VPT of MPT. De enige uitzondering is overbruggingszorg tot opname in een LVG-behandelingstelling.

2. Zorgkantoor Zorg en Zekerheid koopt vanaf 1 januari 2019 alleen nog integrale behandelzorg in voor deze klanten

Vanaf 1 januari 2019 maken wij voor het leveren van zorg aan klanten  met een LVG-indicatie alleen nog afspraken met zorgaanbieders die passende integrale behandelzorg in een verblijfssetting leveren. Wij toetsen dat als volgt:

• De zorgaanbieder beschikt over de expertise om deze groep cliënten goed te behandelen. We kijken welke ervaring het team heeft met deze specifieke groep jongeren, de samenstelling van het team en de resultaten die het team in het verleden heeft bereikt. 
• Voor mensen met een zorgprofiel LVG- 4 of LVG-5 maken we alleen afspraken met voorzieningen die wonen, school en vrije tijd op dezelfde plaats bieden. Deze zorgaanbieders kunnen beveiligde c.q. besloten zorg leveren. Dat zijn in ieder geval de orthopedagogische behandelcentra met 3-milieusvoorzieningen. Wij maken ook afspraken met zorgaanbieders die vergelijkbare behandelmogelijkheden en woonvoorzieningen bieden, bijvoorbeeld op een instellingterrein.
• Voor mensen met een zorgprofiel LVG 1–3 is een 3-milieusvoorziening meestal niet nodig. Daar is het voldoende als een zorgaanbieder een passende woonvoorziening biedt en in staat is om de integrale behandeling volgens het behandelplan te leveren en af te ronden.
• Elke LVG- behandelinstelling is verantwoordelijk voor wonen, begeleiding, Wlz-specifieke behandeling én algemeen medische zorg. Onder algemeen medische zorg valt het leveren of organiseren van huisartsenzorg, psychische zorg, farmacie, tandheelkundige zorg en waar nodig hulpmiddelen. De LVG-zorgaanbieder waarborgt de kwaliteit van deze zorg en betaalt deze zorg uit het tarief (ZZP). Alleen algemene paramedische zorg (fysiotherapeut, diëtist, logopedist etc.) komt ten laste van de Zorgverzekeringswet. Als een zorgaanbieder niet het complete pakket kan leveren, maken wij met deze zorgaanbieder geen afspraken over het leveren van zorg aan mensen met een LVG-indicatie. De zorgaanbieder kan geen LVG-prestaties declareren.
• Als de zorgaanbieder alleen “wonen” of een beperkte vorm van behandeling kan aanbieden, maken wij vanaf 1 januari 2019 geen afspraken met de zorgaanbieder voor onze klanten met een LVG-indicatie. De zorgaanbieder kan geen LVG-prestaties declareren.

3. Voor klanten die voor 1-1-2019 een LVG indicatie elders verzilveren, geldt een overgangsregeling

Zorgkantoor Zorg en Zekerheid wil niet dat mensen gedwongen moeten verhuizen omdat regels tussentijds wijzigen. Wij hebben met het ministerie van VWS een overgangsregeling kunnen afspreken. Deze regeling geldt tot het moment dat de LVG-indicatie afloopt. Deze overgangsregeling eindigt in ieder geval op 31 december 2020. Wat houdt de overgangsregeling in:

• Als het zorgkantoor op verzoek van de zorgaanbieder de zorgtoewijzing voor 1 januari 2019 heeft omgezet in een VG-pakket, blijft het voor deze cliënten mogelijk om hun LVG-indicatie te verzilveren bij deze zorgaanbieder.
• Als de klant haar of zijn LVG-indicatie voor 1 januari 2019 de LVG-indicatie via VPT of MPT verzilvert, blijft dat ook mogelijk in 2019 en 2020. 

Zorg en Zekerheid heeft verder met het ministerie van VWS afgesproken dat wij nog dit jaar in gesprek gaan met zorgaanbieders over klanten die hun indicatie niet bij een LVG-behandelinstelling verzilveren. Wij nemen daartoe contact op met de betreffende zorgaanbieders. We werken toe naar een verantwoorde oplossing voor deze klanten.

4. Na het afronden van de behandeling moet de LVG-aanbieder altijd een vervolgindicatie regelen

Als de LVG indicatie verloopt (na maximaal 3 jaar) en er is nog steeds vervolgzorg nodig, moet de cliënt tijdig een nieuwe LVG-indicatie aanvragen. Het tijdig aanvragen van een vervolgindicatie is ook nodig als de behandeling bijna is afgerond  en de cliënt kan verhuizen naar een ander woonsituatie. De nieuwe indicatie moet vóór de verhuizing bekend zijn zodat tijdig duidelijk is wie verantwoordelijk is voor (de betaling van) de zorg.  

Voor de Wlz-zorg beslist het CIZ over de indicatie. Als het CIZ een VG-indicatie afgeeft, kan de cliënt gebruik maken van zorgaanbieders waarmee het zorgkantoor een overeenkomst heeft. Vanaf het moment dat de nieuwe indicatie is afgegeven tot het moment van verhuizing betaalt het zorgkantoor de kosten van de LVG-behandelinstelling door met een maximum van 13 weken. Bij uitzondering kan dit eenmaal worden verlengd met nogmaals maximaal 13 weken. Hiervoor komen aparte prestaties ‘overbruggingszorg LVG’.

Als het CIZ  geen indicatie afgeeft voor de Wlz, verwijst het CIZ de cliënt naar de Wmo. De cliënt en zorgaanbieder overleggen met de gemeente over de betaling van de vervolgzorg.  Als het CIZ na afronding van de behandeling geen toegang geeft tot de Wlz, loopt de ‘oude’ Wlz-indicatie nog 13 weken door als iemand nog bij de LVG-zorgaanbieder verblijft. Wij betalen de LVG- zorgaanbieder gedurende deze periode het tarief dat past bij de betreffende LVG-indicatie. Daarna mag Zorg en Zekerheid geen declaratie voor deze klanten vergoeden.  

Het is mogelijk om de behandeling verantwoord af te bouwen als de cliënt al is verhuisd

Het is belangrijk dat de cliënt tijdens de behandeling kan oefenen in de nieuwe woonsituatie. De aanbieder zet de behandeling in dat geval tijdelijk voort na verhuizing van cliënt naar huis of andere woonvoorziening en bouwt gecontroleerd af.

Uitgangspunt is dat een nieuwe indicatie is afgegeven. Als de cliënt op een nieuwe locatie of weer thuis woont, kan de zorgaanbieder de behandeling voortzetten. Voor cliënten die bij een Wlz-instelling verblijven, is de prestatie behandeling gedragstherapeut van toepassing (H329). Voor jongeren waar de gemeente verantwoordelijk is voor de financiering van zorg, kan gebruik worden gemaakt van de Subsidieregeling Extramurale Zorg (S329).

Zorgkantoren vergoeden overbruggingszorg tot opname bij een LVG-behandelinstelling

Het lukt cliënten niet altijd om direct na het afgeven van de indicatie bij een LVG-behandelinstelling te gaan wonen. Het is wel nodig om de behandeling zo snel mogelijk te starten. Dan kopen wij zorg in ter overbrugging. De cliënt kan dan voor 13 weken de LVG-indicatie op een andere plaats of andere manier verzilveren. Dat kan zijn bij een andere zorgaanbieder die geen LVG-zorg biedt, via een VPT of met een MPT. Als de LVG-behandelinstelling alvast een behandeling inzet, vergoeden wij de betreffende prestatie. Een voorwaarde voor het toekennen van overbruggingszorg is wel dat de cliënt actief wachtend is bij een LVG-behandelinstelling waarmee wij een overeenkomst hebben.

5. Zorgkantoren overleggen nog met het ministerie van VWS over twee specifieke situaties

Het ministerie van VWS en NZa werken hard aan het aanpassen van de regels per 1 januari 2020. Deze herziening lossen een groot deel van de knelpunten op. Over deze twee specifieke situaties zijn zorgkantoren nog in gesprek met het ministerie over een oplossing:

• Soms verlaten jongeren met een LVG-indicatie tegen het advies de behandelinstelling. Of wil een jongere bij voorbaat niet in behandeling bij een LVG-behandelinstelling. Deze cliënten kunnen de LVG-indicatie niet gebruiken om bij een andere zorgaanbieder zonder behandeling te wonen. Als het CIZ geen andere Wlz-indicatie afgeeft (zoals VG), mogen zorgkantoren deze zorg niet vergoeden. Zolang de LVG-indicatie geldig is, zullen de meeste gemeenten deze zorg ook niet vergoeden. Het enige advies dat wij nu kunnen geven, is dat deze cliënten het CIZ vragen om de LVG-indicatie in te trekken. Na intrekken van de indicatie is de gemeente verantwoordelijk voor het betalen van de zorg. Wij realiseren ons dat de betaling van de geleverde zorg in de tussentijd niet is geregeld.
• Soms wil een cliënt graag blijven wonen bij een zorgaanbieder die niet aan de eisen voor LVG-behandeling voldoet of waarmee Zorg en Zekerheid geen overeenkomst heeft afgesloten. We zien dat vooral als jongeren 18 jaar zijn geworden en de Jeugdwet niet meer van toepassing is. Omdat er een tijdelijke Wlz-indicatie is, vergoedt de gemeente de zorg niet meer. Deze jongeren vallen dan tussen wal en schip. We willen niet dat jongeren onnodig moeten verhuizen, wij vinden ook dat elke zorgaanbieder aan de minimale eisen voor de Wlz moet voldoen én de zorg moet kunnen leveren die past bij de zorgvraag en de indicatie. Ook over dit dilemma zijn wij met VWS in gesprek.

Stel uw vragen aan uw zorginkoper

Als u vragen heeft over het beleid van Zorgkantoor Zorg en Zekerheid of meer informatie nodig heeft over de gevolgen voor uw cliënten, dan kunt u contact opnemen met uw zorginkoper.