Adres

Zorgkantoor Zorg en Zekerheid
Haagse Schouwweg 12
2332 KG Leiden

Welke formulieren vult u in?

U wilt een pgb aanvragen via het zorgkantoor.

Tijdens de aanvraagprocedure worden verschillende formulieren en folders gebruikt. Hier kunt u informatie teruglezen over deze formulieren. In veel gevallen kunt u blanco formulieren hier ook direct downloaden. Wilt u meer informatie over het aanvraagproces? Kijk op onze speciale pagina waar u stap voor stap wordt meegenomen door de pgb aanvraagprocedure.

  • Het omzettingsformulier
    Als u zorg in natura ontvangt, en u wil dit (gedeeltelijk) omzetten naar een pgb, dan kunt u hiervoor een omzettingsformulier invullen en naar ons opsturen. Wij zorgen dan, dat u een aanvraagformulier pgb ontvangt. 

  • Het aanvraagformulier
    U vult het aanvraagformulier in met uw contactgegevens, handtekening en eventuele informatie over uw gewaarborgde hulp of wettelijk vertegenwoordiger. 

  • Het budgetplan
    U geeft informatie over hoe u uw pgb wilt besteden. In de ‘6 stappenfolder’ vindt u aanwijzingen om het budgetplan in te vullen.  

  • Formulier gewaarborgde hulp
    Gewaarborgde hulp is hulp van iemand die u helpt om de pgb-verplichtingen na te komen. U mag altijd een gewaarborgde hulp inschakelen, maar in sommige gevallen is dat zelfs verplicht. Dat is zo wanneer het zorgkantoor tijdens uw aanvraag beoordeeld dat deze hulp noodzakelijk of bij bepaalde zorgprofielen. Lees hier meer over de gewaarborgde hulp.

  • De ‘6 stappen folder’ en vergoedingenlijst
    Hierin vindt u informatie over alles wat er bij een pgb komt kijken. Ook vindt u er een vergoedingenlijst met informatie over wat u vanuit uw pgb mag betalen. 

Het zorgkantoor neemt uw pgb-aanvraag in behandeling zodra we uw ingevulde aanvraagformulier, budgetplan en eventuele bijlagen hebben ontvangen. U wordt dan uitgenodigd voor een bewustekeuzegesprek om uw keuze voor een pgb toe te lichten.

Actuele documenten